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药物过敏史：

诱发因素：

感染

外伤

饮食

精神因素

遗传

季节

受潮湿

其他因素

既往用药情况：

治疗效果：

有效

无效

停药后复发：停药时间：

现在用何
药物维持治疗：

现在健康状况：

高血压

心脏病

糖尿病

胃病

肝病

其他较严重的疾病

化验检查：

血常规：、肝功：

发病部位：

头	面	颈	胸	手	足
背	腹	腰	臀	上肢	下肢

皮疹情况：

皮疹颜色：

红

暗红

发白

鳞屑多

鳞屑少

皮疹形态：

点滴状	钱币状	环状	地图状
蛎壳状	皮疹较前增多	皮疹较前减少	皮疹无变化

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